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4月 介護事故検討委員会

平成28年7月1日事業開始!

4月 介護事故検討委員会

2021/04/22

「1件の重大事故発生の背景には、29件の軽微な事故、300のヒヤリハットが存在する」

これは、ハインリッヒの法則というものです。

 

毎月定例の介護事故検討委員会では機能訓練指導員の指導の基で、介護職員、看護師、生活相談員、事務員の構成で開催されます。

今月4月の内容は、令和2年度全体の集計と振り返りです。

ケガを伴うもの、薬の間違いやトラブル、原因不明の内出血など様々な事故が年間に発生しますが、

令和2年度の報告数は全体で約600件、そのうち大きな事故は10件でした。

600件??  多すぎじゃないか?? 大丈夫なのか??  そう思う方も多いかもしれません。

ヒヤリハットとは事故に至る前の「ヒヤッとした、ハッとした」事柄です。

「この情報を積み上げていこう」ということが当施設での取り組みなのですが、

この事故に至る前の状況を職員が意識的に見える化し、情報共有を行い、未然に回避できる策を建てます。

ですので、この情報はより多い方が様々な事象に対応するための重要なツールとなっていきます。

つまりは、、、一概に 「事故報告が多い施設 = ケアが良くない施設」 ということでもなく、情報と事例の積み上げに取り組んでいる場合もあるということになります。これが再発防止及び発生予防につながるのです。

とはいえ、ヒヤリハットは事故とは認識されにくいので、情報を抽出し書面にすることは思った以上に難しい。。。

職員の学習と意識付けが非常に大きな鍵になります。

この理論でいうと、当施設では10件あった重大事故に対して3000もの事案が潜んでいることになりますが、まだまだまだのようです。。。。

令和3年度は感染症対策を十分に行ったうえで、集合研修の機会を増やします。

顔を合わせ、言葉と意見を交差させ、ともに学習し足並みをそろえてケアが実施できるように。。。それが皆様の安全安心につながります。

 

こまえ正吉苑二番館 介護事故検討委員会